(Fundstelle: BGBl. I 2019, 991)Herrn/Frau ..........................................................................(Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)geboren am ................................... in ..........................................wird gemäß § 13 Absatz 1a des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkundein/an ................................................................für die Zeit vom ........................ bis ............................ widerruflich erteilt.Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ......................................................................................................Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ...................................../in den Ländern ............................................. /die bundesweite Tätigkeitals ...........................................Ort, Datum ........................, ........................Siegel.......................................................(Unterschrift der zuständigen Behörde)
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